अनुसूची
ख (नियम १०क को उपनियम (४) सँग सम्बन्धित)

                   नेपाल सरकार
गृह मन्त्रालय
अध्यागमन विभाग
       गैर आवासीय नेपाली भिसा

१. नाम थर :-

२ .राष्ट्रियता :-                                                                                                                                    फोटो

३. जन्म स्थान :-

४. स्थायी ठेगाना:-

५. नेपालको ठेगाना :-

६. व्यवसाय :-

७. राहदानी नं. :-

८. गैर आवासीय नेपाली भिसा दिने निर्णय मिति :-

९. आवासीय भिसा जारी मिनि :-

१०. आवासीय भिसा बहाल रहने मिति :-

………………………..
अध्यागमन अधिकृत
कोड नम्बर

भिसा नविकरण :-